SELECT: дослідження, що змінило розуміння впливу Ozempic (Оземпік) на серце

Коли препарат для схуднення вперше в історії медицини отримує показання для захисту серця, це не просто новина. Це зміна парадигми. У листопаді 2023 року The New England Journal of Medicine опублікував результати SELECT, і кардіологи по всьому світу почали переглядати свої протоколи.

Як семаглутід, відомий більшості як Оземпік (Ozempic) або Wegovy (Вегові), показав те, чого не вдавалося жодному препарату для ваги раніше? І що це означає для людей із зайвими кілограмами та проблемами з серцем?

SELECT: що це за дослідження і коли воно проводилось?

SELECT розшифровується як Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity. Це масштабне клінічне випробування, організоване компанією Novo Nordisk [3]. Дослідження стартувало 24 жовтня 2018 року, а первинні результати були отримані 21 червня 2023 року [3].

Масштаб дослідження вражає. 804 клінічних центри в 41 країні світу, включаючи Німеччину, Францію, Канаду, Австралію, Японію та Ізраїль [3]. Загалом у дослідженні взяли участь 17 604 пацієнти, що робить SELECT одним із найбільших випробувань у своєму класі [15].

Чому це дослідження таке важливе? До SELECT жоден препарат для лікування ожиріння не демонстрував здатність захищати серце. Попередні спроби закінчувались невдачами або навіть виявляли шкідливий вплив на серцево-судинну систему [11]. SELECT мав відповісти на принципове питання: чи може препарат для схуднення не просто знижувати вагу, а й рятувати життя?

Методологія: плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження

SELECT був багатоцентровим, подвійним сліпим, рандомізованим, плацебо-контрольованим дослідженням [14]. Це означає, що ні пацієнти, ні лікарі не знали, хто отримує препарат, а хто плацебо. Такий дизайн вважається золотим стандартом у клінічних випробуваннях.

Учасників розподілили випадковим чином у співвідношенні 1:1 на дві групи. Одна група отримувала семаглутід 2,4 мг підшкірно раз на тиждень, інша отримувала плацебо [14]. Дозування титрували поступово, починаючи з 0,24 мг на тиждень протягом перших 4 тижнів, потім збільшуючи до 0,5 мг, 1,0 мг, 1,7 мг і нарешті до 2,4 мг кожні 4 тижні [14].

Принциповим є те, що всі учасники продовжували отримувати стандартну терапію для серцево-судинних захворювань. Семаглутід або плацебо додавались до існуючого лікування, а не замінювали його [3]. Це дозволило оцінити саме додатковий ефект препарату.

Хто брав участь: критерії включення BMI≥27 та серцево-судинна історія

SELECT вивчав специфічну популяцію пацієнтів. Щоб потрапити в дослідження, учасник мав відповідати кільком критеріям одночасно [32]:

• Вік 45 років і старше
• Індекс маси тіла (BMI) 27 кг/м² і вище
• Встановлене серцево-судинне захворювання: перенесений інфаркт міокарда, перенесений інсульт або симптоматична хвороба периферичних артерій
• Відсутність цукрового діабету

Останній критерій є ключовим. До SELECT семаглутід вже був схвалений для пацієнтів із діабетом 2 типу, і його кардіопротекторний ефект у цій популяції був добре задокументований. Але SELECT ставив інше питання: чи працює захист серця без діабету, лише за рахунок впливу на ожиріння та запалення?

Кого не включали в дослідження? Пацієнтів із діабетом 1 або 2 типу, людей із рівнем глікованого гемоглобіну 6,5% і вище на скринінгу [32]. Це дозволило ізолювати ефект саме на людях із надмірною вагою та серцево-судинними проблемами, але без порушень вуглеводного обміну.

Середній BMI учасників становив 33,3 кг/м² [33]. Це відповідає ожирінню 1 ступеня. Середній вік склав близько 60 років, більшість мали історію перенесеного інфаркту або інсульту.

Primary endpoint: що таке MACE і чому це важливо?

Головним показником ефективності в SELECT був MACE, або Major Adverse Cardiovascular Events. Це композитний показник, який включає три компоненти [37]:

• Смерть від серцево-судинних причин
• Нефатальний інфаркт міокарда
• Нефатальний інсульт

Чому саме ці три події? Бо вони є найтяжчими наслідками серцево-судинних захворювань. Інфаркт може призвести до серцевої недостатності або раптової смерті. Інсульт загрожує інвалідизацією або втратою життя. Смерть від серцево-судинних причин є найгіршим результатом.

Важливо розуміти, що SELECT був дослідженням переваги, а не просто неменшої ефективності. Мета полягала не в тому, щоб показати що семаглутід не гірший за плацебо. Завдання було довести, що він значно кращий [3].

Дослідження використовувало ієрархічне тестування. Спочатку перевіряли первинну кінцеву точку MACE. Якщо вона досягалась, переходили до перших підтверджуючих вторинних кінцевих точок. Така стратегія захищає від помилкових висновків при множинних порівняннях [7].

Результат: -20% MACE із hazard ratio 0.80

Головний результат SELECT перевершив очікування. Первинна серцево-судинна подія сталась у 569 із 8803 пацієнтів (6,5%) у групі семаглутіду та у 701 із 8801 пацієнта (8,0%) у групі плацебо [37].

Hazard ratio склав 0,80 із 95% довірчим інтервалом від 0,72 до 0,90 та p<0,001 [15]. Що це означає простими словами? На кожні 100 серйозних серцево-судинних подій у групі плацебо, у групі семаглутіду їх було лише 80. Статистична значущість надзвичайно висока, що практично виключає випадковість результату.

Як це виглядало для окремих компонентів MACE [9]:

• Нефатальний інфаркт міокарда: зниження на 28%
• Смерть від серцево-судинних причин: зниження на 15%
• Нефатальний інсульт: зниження на 7%

Цікаво, що зниження серцево-судинної смерті (hazard ratio 0,85, p=0,07) не досягло статистичної значущості через ієрархічну структуру тестування [37]. Це не означає, що ефекту немає, просто формально він не був підтверджений у рамках цього конкретного аналізу.

Моделювання на популяційному рівні показує масштаб потенційного впливу. Серед понад 6 мільйонів американців, які відповідають критеріям SELECT, лікування семаглутідом могло б запобігти приблизно 496 400 серцево-судинних подій протягом 10 років [1]. Це майже півмільйона інфарктів, інсультів та смертей.

Secondary endpoints: серцева недостатність, смертність, реваскуляризація

Поза головним результатом SELECT показав позитивний вплив на низку вторинних показників [24]:

• Серцева недостатність: зниження на 18% (3,4% vs 4,1%, hazard ratio 0,82)
• Смерть від усіх причин: зниження на 19% (4,3% vs 5,2%, hazard ratio 0,81)
• Коронарна реваскуляризація: зниження на 23% (5,4% vs 6,9%, hazard ratio 0,77)

Додатково семаглутід значно знизив прогресування до діабету. Серед учасників, які отримували препарат, лише 3,5% розвинули діабет 2 типу (визначений як глікований гемоглобін 6,5% і вище) порівняно з 12,0% у групі плацебо [24]. Hazard ratio 0,27 означає 73% зниження ризику нового діабету.

Серед розширених MACE-5 (з урахуванням реваскуляризації та нестабільної стенокардії) семаглутід також показав переконливі результати. Нещодавній аналіз, представлений на ACC 2025, показав зниження як перших подій MACE-5 (hazard ratio 0,80), так і загальної кількості подій (mean ratio 0,78) [23].

DOZA пропонує оригінальний Mounjaro (Мунджаро) з тирзепатідом, який працює через подвійний механізм GLP-1 та GIP. Хоча SELECT досліджував саме семаглутід, обидва препарати належать до класу GLP-1 агоністів з доведеними кардіометаболічними перевагами.

Втрата ваги як вторинний результат: -9,4%

Хоча SELECT не був спеціальним дослідженням схуднення, зниження ваги фіксувалось як вторинна кінцева точка [38].

Середнє зниження маси тіла у групі семаглутіду склало 9,4% порівняно з 0,9% у групі плацебо [31]. Різниця в 8,5 процентних пунктів є клінічно значущою.

Важливо, що втрата ваги тривала протягом 65 тижнів і зберігалась до 4 років спостереження [38]. На 208-му тижні семаглутід показав:

• Зниження ваги: -10,2% vs -1,5%
• Зменшення окружності талії: -7,7 см vs -1,3 см
• Зниження співвідношення талія-до-зросту: -6,9% vs -1,0%

Усі порівняння були статистично значущими (p<0,0001) [38].

Але найцікавіше інше. Аналіз показав, що кардіопротекторний ефект семаглутіду не залежав від ступеня втрати ваги [17]. Це означає, що препарат захищає серце через механізми, які виходять за межі простого схуднення.

Чому SELECT є історичним: зміна парадигми в лікуванні ожиріння

SELECT став першим рандомізованим контрольованим дослідженням, яке перевірило семаглутід у пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою БЕЗ діабету [7]. І перемогло.

До цього індустрія препаратів проти ожиріння мала сумну історію. Фенфлурамін був знятий з ринку через пошкодження серцевих клапанів. Сибутрамін показав підвищення серцево-судинного ризику. Інші препарати просто не демонстрували серцево-судинних переваг [12].

Як зазначив доктор Майкл Лінкофф, провідний автор дослідження та віце-голова з досліджень у Клівлендській клініці: «Вперше ми маємо докази, що семаглутід 2,4 мг покращує серцево-судинні наслідки у пацієнтів із ризиком з BMI 27 і вище та встановленим серцево-судинним захворюванням, без діабету» [9].

Механізми кардіопротекторного ефекту семаглутіду залишаються предметом досліджень. Вчені припускають, що він діє через кілька шляхів [27]:

• Зниження ваги та вісцерального жиру
• Покращення глікемічного контролю
• Зниження системного запалення
• Можливі прямі ефекти на кардіоміоцити та судинну стінку
• Вплив на функцію тромбоцитів

SELECT також продемонстрував покращення низки кардіометаболічних маркерів: артеріального тиску, високочутливого С-реактивного білка та ліпідного профілю [24].

FDA схвалення кардіопоказання у 2024 році

8 березня 2024 року FDA зробила історичний крок. Управління схвалило нове показання для Wegovy (сема­глутід 2,4 мг): зниження ризику серцево-судинної смерті, нефатального інфаркту та нефатального інсульту у дорослих із серцево-судинним захворюванням та ожирінням або надмірною вагою [39].

«Wegovy тепер є першим препаратом для зниження ваги, який також схвалено для допомоги у запобіганні загрозливим для життя серцево-судинним подіям у дорослих із серцево-судинним захворюванням та ожирінням або надмірною вагою», — заявив Джон Шарреттс з Центру оцінки та дослідження ліків FDA [35].

Це схвалення створило окремий страховий шлях у США. Тепер навіть плани, які виключають препарати для схуднення, можуть покривати Wegovy за кардіопротекторним показанням [21].

Для отримання препарату за новим показанням пацієнт має [21]:

• Мати встановлене серцево-судинне захворювання
• Мати BMI 27 або вище
• Не обов'язково мати діабет

Подальші дослідження: SELECT-2 та розширені аналізи

Результати SELECT відкрили нові напрямки досліджень. Команда продовжує аналізувати дані, і нові знахідки регулярно публікуються.

У серпні 2024 року в The Lancet був опублікований попередньо запланований аналіз пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду [10]. Семаглутід показав суттєві переваги і в цій підгрупі.

У 2025 році дослідження реального світу почали підтверджувати результати SELECT. Аналіз даних Truveta показав, що призначення GLP-1 агоністів пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями значно зросло після схвалення FDA [30].

Дослідження з Гарварду продемонструвало, що GLP-1 препарати, включаючи семаглутід, асоціюються з понад 40% зниженням госпіталізацій з приводу серцевої недостатності або смерті порівняно з контролем [13].

Однак з'явились і застережні дані. Дослідження Вашингтонського університету показало, що припинення прийому GLP-1 препаратів може швидко нівелювати серцево-судинні переваги [19]. Після 1-2 років перерви без відновлення терапії ризик інфаркту, інсульту та смерті зростав на 14%. Це підкреслює важливість тривалого лікування.

Дослідники з UC Irvine також спроектували, що інший препарат цього класу, тирзепатид (Mounjaro (Мунджаро)), може знизити серцево-судинні події на 24% у людей із надмірною вагою або ожирінням БЕЗ існуючих серцево-судинних захворювань [18]. Це розширює потенційну аудиторію для профілактичної терапії.

Критичний погляд: обмеження та застереження

Жодне дослідження не є ідеальним, і SELECT має свої обмеження.

Серцево-судинна смерть як окрема кінцева точка не досягла статистичної значущості (p=0,07) через попередньо визначену ієрархічну структуру тестування [37]. Це означає, що формально ми не можемо стверджувати зниження серцево-судинної смертності, хоча тренд був позитивним (hazard ratio 0,85).

Дослідження фінансувалось Novo Nordisk, виробником семаглутіду [7]. Хоча це стандартна практика для фази 3 випробувань, потенційний конфлікт інтересів слід враховувати.

Найбільш поширеними побічними ефектами залишались гастроінтестинальні симптоми: нудота, діарея, блювання, запор [39]. Вони зазвичай були легкими або помірними та минали з часом, але частина пацієнтів припиняла терапію саме через ці явища.

Тривалість лікування є критичним фактором. Як показали подальші аналізи, припинення терапії призводить до втрати як ваги, так і кардіопротекторного ефекту [19]. Це ставить питання про необхідність пожиттєвої терапії для збереження результатів.

Також слід пам'ятати, що SELECT вивчав конкретну популяцію: людей із вже існуючими серцево-судинними захворюваннями. Чи будуть результати такими ж у людей без серцевої історії? Дослідження у цьому напрямку тривають.

Що це означає для вас?

SELECT змінив наше розуміння того, що можуть препарати для корекції ваги. Семаглутід показав, що зниження серцево-судинного ризику можливе навіть у людей без діабету, якщо вони мають зайву вагу та серцеву історію [15].

Ключові висновки для пацієнтів:

1. Якщо ви маєте BMI 27+ та перенесли інфаркт, інсульт або маєте хворобу периферичних артерій — семаглутід (Wegovy) тепер має офіційне показання для зниження вашого серцево-судинного ризику.
2. Кардіопротекторний ефект не залежить тільки від схуднення — препарат захищає серце через додаткові механізми.
3. Терапія має бути тривалою — припинення лікування асоціюється з поверненням ризику.
4. Клас GLP-1 агоністів в цілому показує переваги — як Ozempic (Оземпік), так і Mounjaro (Мунджаро) належать до препаратів із доведеними кардіометаболічними перевагами.

Для детальнішого порівняння Ozempic (Оземпік) та Mounjaro (Мунджаро) рекомендуємо ознайомитись із нашим порівняльним оглядом.

Якщо ви розглядаєте можливість корекції ваги з використанням GLP-1 агоністів, спеціалісти DOZA допоможуть підібрати оптимальну програму з урахуванням вашого стану здоров'я та цілей.

FAQ: часті запитання про дослідження SELECT